投保重疾险却因先天性疾病被拒赔！法院如何判定？

基本案情

2018年10月30日，靳某某在某保险公司投保了终身重大疾病保险，每年缴纳保险费用4000元，缴费期限为10年，保险金额为41623元，同时还投保了百万医疗保险。2021年4月5日，靳某某因心脏疾病在全麻下开胸接受了房间隔缺损修补术、三尖瓣成形术及心脏射频术；同年9月，靳某某向保险公司申请理赔，但保险公司以靳某某所患疾病为先天性疾病属于免责范围为由，拒绝受理。2024年初，靳某某将保险公司诉至商水法院。

法院判决

法院经审理后认为，靳某某因心脏疾病共做三项手术，一是房间隔缺损修补术。因房间隔缺损疾病（继发孔型）为最常见的先天性疾病，依据保险合同中重大疾病第五十五项之约定“所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压不在保障范围内”，属于保险责任免除范围，不符合理赔条件。二是心脏射频术。因心脏射频术是针对普通疾病，不属于保险合同约定的重大疾病，不符合理赔条件。三是三尖瓣成形手术。因三尖瓣成形手术是一种医疗行为和治疗措施，没有先天和后天之分，依据保险合同中重大疾病第十六项之约定“心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜重置或修复的手术。”属于保险责任范围，符合理赔条件。 

因此，法院认定三尖瓣成形术属于赔付范围，判决保险公司向靳某某支付重大疾病保险金41623元。保险公司提出上诉，二审法院维持原判。

法官说法

本案中，因靳某某所患的房间隔缺损疾病（继发孔型）为最常见的先天性疾病，依据保险合同的免责条款，认定该疾病不在保障范围内。对于三尖瓣成形术，认为这是一种治疗行为，不区分先天或后天因素，属于保险合同约定的重大疾病范围，应予赔付。这表明，在处理先天性疾病拒赔案件时，需要明确疾病的性质以及是否属于保险合同约定的免责范围。

保险合同中的免责条款是格式条款，其效力取决于保险人是否履行了提示和说明义务。在认定免责条款效力时，会综合考虑保险人是否以文字、符号、字体等明显标志进行提示，以及是否对条款内容作出常人能够理解的解释说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“保险人对免责条款负有提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。”本案中，保险公司通过黑体字加粗等方式对免责条款进行了显著提示，并且靳某某在《电子投保单》上签名确认，因此法院认定保险公司已尽到提示和说明义务。

本案中，靳某某同时接受了三项手术，但并非所有手术都属于保险合同约定的赔付范围。法院通过分析保险合同的具体条款，对每一项手术是否属于重大疾病范围进行了逐一认定。这表明，在理赔时，法院会严格依据保险合同的约定和条款的具体内容，对每一项医疗行为是否属于赔付范围进行审查。

法官提醒：

保险合同是投保人与保险公司之间的契约，明确双方的权利与义务。在理赔过程中，双方应严格遵循合同约定，同时尊重法律的权威。在签订保险合同时，投保人应仔细阅读合同条款，尤其是责任免除条款，确保自己充分理解保险公司的赔付范围和免责情形。如果对条款有疑问，应及时向保险公司或专业人士咨询，避免因误解条款而影响自身权益。同时，也希望保险公司能够进一步优化服务，提升条款的透明度和可读性，共同营造公平、诚信的保险市场环境。

法条链接

中华人民共和国民法典

第四百九十六条 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

中华人民共和国保险法

第十七条　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）

第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。